授  权  委  托  书
（公民当事人的委托代理人用）

        委托人姓名：
        受委托人姓名：                        性别：
             工作单位：                                                      
             住      址：                                                       电话：
             现委托                     在我与
        一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。委托权限如下：

                                                                                 委托人：

                                                                                         年          月          日

    注：1、本委托书供公民当事人委托参加诉讼的委托代理人用。委托人应按有关法律规定，写明委托权限。
          2、本件由委托人签名或盖章后递交人民法院。