上 诉 状
（行政案件公民当事人提出上诉用）
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上诉人
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被上诉人
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上诉人因 一案，
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不服 人民法院 年 月 日 （ ） 字
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第 号 ，现提出上诉。
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上 诉 请 求
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上 诉 理 由
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此致
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人民法院
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附：本上诉状副本 份
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上诉人
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年 月 日
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注：1、本上诉状供民事、行政案件的公民当事人对一审判决、裁定不服提出上诉用，用钢笔或毛笔书写。
2、“上诉人”、“被上诉人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单
位和职务、住址等。被上诉人是法人、组织或行政机关的，应写明其名称、地址、法定代表人或
代表人的姓名。
3、“上诉理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
4、上诉状副本份数，应按被上诉人的人数提交。
