反诉状
（民事被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用）
| 反诉人（本诉被告） |
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| 被反诉人（本诉原告） |
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| 反 诉 请 求 |
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| 事 实 与 理 由 |
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| 证据和证据来源，证人姓名和住址 |
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| 此致 |
| 人民法院 |
| 附：本反诉状副本 份 |
| 反诉人 |
| 年 月 日 |
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注：1、 本反诉状供民事被告或刑事自诉案件被告人提起反诉用，用钢笔或毛笔书写。
2、“反诉人”、“被反诉人”栏，应写明姓名或名称等基本情况。
3、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
4、“反诉人”署名栏，是公民的，应签名或盖章；是法人或其他组织的，诮写明法人或其他组织
全称，加盖单位公章。
5、反诉状副本份数，应按被反诉人的人数提交。
