刑  事  自  诉  状
                                                      （刑事自诉案件起诉用）

  注：1、本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或毛笔书写。
        2、“自诉人”、“被告人”栏，均应写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和
               职务、住址等项。对被告人的出生年月日确实不知的，可写其年龄。
        3、“案由和诉讼请求”栏，应写明控告的罪名和具体的诉讼请求。
        4、“事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。
        5、自诉状副本份数应按被告人的人数提交。